⁴⁷ (Jméno, adresa) (Místo) 19. května 1968, Titl. Ústředí Klubu 231 Praha
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V (měsíc, rok) byl jsem jako vězeň s těžkým zápalem plic, zánětem pohrudnice exudátem a T B C na vězeňském oddělení nemocnice v (místo). Možná, že jste alespoň částečně informováni o pokusu o útěk vězňů z jáchymovského tábora Dvanáct u Horního Slavkova. Jednoho z nich přivezli uplně ochrnutého přitom mladého chlapce, nedělního odpoledne koncem (mesíc) na vězeňské oddělení nemocnice. V případě potřeby bych mohl uvést, jak dovedli „zřídit“ mladého člověka. Ležel na posteli vedle mne.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis)
Zpráva dokumentační komise K 231, Uspořádali O. Rambousek a JUDr. L. Gruber, Vydali členové Dokumentační komise K 231 v exilu.